社保不报销情况有哪些？

专家回答（3）

• 门诊未达到起付线的无法报销。首先要看被保险人住院起付标准及比例，各城市的收费标准不同，还与医院的等级挂钩：一级医院最低收费标准，二级医院最低收费标准，三级医院最高收费标准。如未达到起付标准，则不予医保报销。

  超过报销上限的花费无法报销。付款超过上限，“封顶线”是指医疗保险基金支付的最高限额，即参保人一年内可以从医疗保险基金领取的最高赔偿额。住例如株洲市，每年1月1日至12月31日期间是城乡居民医保的结算年度。城乡居民基本医疗保险(不包括城乡居民大病保险)在一个结算年内累计最高支付限额为15万元；对跨年度住院的，以出院当年为结算年。

  不在医保规定范围内的治疗项目和药物无法报销。比如医疗美容、矫正牙齿等项目，医疗美容是为了让自己更美丽，而不是维持生命健康必须要进行的项目，所以无法报销。另外，医保药品目录中不同类型的药品，适用不同的报销比例。不在医保目录中的药物，无法报销。

  医保断缴无法报销。职工医保是交一月保一月，这月缴下月起到保障作用。如果中间断缴，重新缴费后可能需要等待3-6个月，此期间的医疗花费无法报销。所以大家千万要注意，不要让自己的医保断缴。

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• 1、存在第三方责任人，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。根据我国《社会保险法》第三十条，打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

  2、属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。工伤不能由医疗保险基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。所以李阿姨的医疗费用应由工伤保险支付，医保不给予支付。

  3、预防性疫苗等属于公共卫生范围的，医保不予报销。《社会保险法》第三十条，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。

  4、出国治病、境外就医，医保不报销。

  5、在非定点医疗机构就医不报销，除非是急诊。

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• 不在社保范围内的器材以及药物都要自己掏钱。往往好的器材治疗疾病的效果会更好，而这些器材都是自费不报销的。住进重症监护室里的重症病人，使用的药品一般都是进口自费药，这部分社保也不会报销。生一场大病之后，除了正常的治疗费用以外，营养费、护工费、家人请假来照顾的误工费以及收入的损失，这部分的费用社保都不会报销。

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