揭秘医保潜规则 一万元卡死病人医保岂能变相承包？
内容提要：医保潜规则曝光，医保病人定额10500元，如果钱数剩余归医院，医院将给科室奖励，但如果超出定额将扣科室和医生的钱，这种制度非常刻薄。随着医保潜规则的曝光引发各种声音，一万元卡死病人医保岂能变相承包？
昨天，北京协和医院急诊科主治医师于莺发微博称，她收到一名外院同行的微信表示，该院向全体医师下达命令要求，病人医保定额消费的10500元里，有盈余则奖励，超出消费额则克扣医生钱。荒唐之至，这不是变相承包吗？患者参加医保，目的是治病，而不是为了这一万元限额，参保人月月不落的缴费，或许一年也没有进过医院，但或许一病就是大病，参保最主要的意义就在这里，现在你说一万元封顶，心脏手术做半截就得缝上待下回分解，谁受的了？
网曝医保潜规则：定额10500元超标将扣医生钱
昨天，北京协和医院急诊科主治医师于莺发微博称，她收到一名外院同行的微信表示，该院向全体医师下达命令要求，病人医保定额消费的10500元里，有盈余则奖励，超出消费额则克扣医生钱。微博一出，引发网友吐槽。本市人社部门回应称每人看病合理花费不同，严禁医院平均分解指标给医生。
医保部门回应医保潜规则，微博曝光超医保定额将扣钱
被转发的微信称，医院下达命令表示，医保病人定额10500元，如果钱数剩余归医院，医院将给科室奖励，但如果超出定额将扣科室和医生的钱，并要求这一制度不能向患者透露。微信的主人认为这种制度非常刻薄，因为医疗里有很多不确定性，某些病人病情重，别说10500元了，10万也不能担保医治好。是否医病医到10500元就要赶患者出院？不让患者出院则要扣医生钱。发微信的人称，他的表妹最近因为这个原因(超定额)被赶出医院了。知情人士称，这条微信内容来源于外省基层医院的一名医生。
截至昨晚9点，这条微博已被转发7万余次，1万多人对此进行评论。大部分网友对此“潜规则”表示愤怒和失望，部分网友表示自己是行业内部的人，指出微信内容反映了存在已久但没人敢说的“潜规则”，并对于消息的披露表示赞许。对此，于莺表示不接受采访。“我陈述现状，但更要保护朋友！”
医保潜规则，北京落点严禁平均分解指标
昨天，市人社局一位相关负责人称，根据人社部的相关要求，本市推行了医保总额预付的相关规定。该政策主要是针对不合理医疗和大处方等医疗浪费行为。之所以严禁医院分解指标下达给医生，就是考虑到每个病人病情不同，每人看病的合理花费是不同的，所以实行医院的医保总额预付制度，而不允许医院平均分解指标给医生。此外，北京市每年的诊疗人次都在增长，这个管理指标是动态的，也考虑了增长幅度等相关因素。因此，北京市对各定点医疗机构所下达的总额控制目标其实都是有所区别的，而且每年都会适当地进行动态调整。
本市为避免被曝出的现象，对于医院总额管理的考核，市人社局已制定了一套考核指标加以制约。同时，医院无论是分解指标下达给医生，还是推诿病人，都是明令禁止的。
医保潜规则，专家说法总额可设浮动区间
对外经贸大学保险学院副院长孙洁向记者表示，人社部推出的医保总额预付的相关规定其实就是一个费用总额包干的办法，这一政策初衷是为了控制乱开药和过度医疗行为，无疑是好的。不过一些医院在执行上却出现了“逆向选择”的问题，不是合理规范医疗秩序，却只是图管理起来省事，就出现了将医院医保总额预付指标平均分配给医生，换言之就是平均分解给病人这一不合理的怪现状。
她建议，指标毕竟是死的。因此，本市有关部门可以考虑下达给各定点医疗机构的总额控制目标不再是一个固定数字，而允许其有一定的上下浮动空间，这样可能更为科学合理。(记者赵鹏张然)
医保部门回应医保潜规则超出部分医保金照付
针对昨天有微博爆料“医保病人定额10500元，超额部分由医生承担”的说法，记者从医保部门了解到，本市实行总额管理后，结算方法没有改变，因此医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。
昨天，微博上爆出“某医院向医生下达必须执行的命令，要求医保病人定额10500元诊治，余额归医院，再奖励科室；若超出定额，最终由医生承担。”针对该说法，记者了解到，医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。不能完成管理指标的定点医疗机构，不能纳入年终评比。本市的基本医疗保险实行按项目结算，即医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金给予支付。实行总额管理后，结算方法没有改变，因此医院发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不予考核奖励。
为避免医疗机构为实现管理成效，简单的向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现，可向所在区县医保部门或拨打96102投诉，有关部门将对医疗机构做进一步处罚。
揭秘医保潜规则：一万元卡死病人医保岂能变相承包？
我们的公办机构有个本事，那就是把一切好东西运营的一塌糊涂，慈善就不用说了，红十字会在全世界都享有美誉，唯独在中国臭了大街。
如今举世称善的医保又出了奇葩。
近来纷纷有媒体爆料，多地医保机构给医院下达了费用指标，限定每个医保住院病人10500元治好，没用完的余额归医院，超额则医院自行负责——荒唐之至，这不是变相承包吗？
上有政策下有对策，医院为了保盈不亏，也纷纷制定了内部的规矩：医保病人花完一万元定额就立即安排出院，不管病有没有治好，需要继续治疗的只能重新挂号入院，这样才能有新的费用指标。
有些重病患者已经深受其苦，拖着病体住院出院反复的折腾，已有报道广州某心脏病患者在被迫出院期间发病身亡，一万元“定额”活活卡死了病人！
全世界都没有这么荒唐的事情，人的生病轻重有别，有的小病几百几千元就能治好，有的大病得花几万几十万，有的重病一天就花上万，而且不能须臾间断，否则性命堪忧，岂能用一条定额卡死？
凡是保险，当然要考虑赔付成本的事情，但前提是要尽到赔付责任，对医保来说就是给予合理到位的治疗，达到医学标准再出院，没治疗完钱一花完就赶人出院，这和穷人自费治病有什么区别？
算计成本有正规的算计法，世界上不止一家保险公司，有的是成熟的经验，你可以详细审核病例和处方，可以聘用专家来审专家，该用的治疗手段用，不该用的就不用，既不让小病大治，也不让大病没得治，一样可以有效控制成本。但不该一刀切给个限额，你们倒是省事了，却给病人带来了极大麻烦，甚至贻误了生命。
经过一段时间的运营，自然会有一个支出平均数，但这是医保机构后台统计的数据，跟患者没有关系，甚至跟医院也没有关系。如今大多数病种都有成熟的治疗方案，你可以要求医院规范治疗，限定合理用药，只要没有违规就应该足额支付，而不应简单给一个限额完事——要是这么容易的话，谁都能开保险公司。
医保潜规则，畸形规定下继而生成的新型腐败链
患者参加医保，目的是治病，而不是为了这一万元限额，参保人月月不落的缴费，或许一年也没有进过医院，但或许一病就是大病，参保最主要的意义就在这里，现在你说一万元封顶，心脏手术做半截就得缝上待下回分解，谁受的了？
今天有位医生@急诊科女超人于莺爆料：由于定额的作乱，为了不被半路遣送出院，为了得到合理的治疗，患者又走上了寻人走关系的老路，因为指标下达到医院，医院可以把一部分患者节余的钱，补在另一部分人身上，所以没关系的患者治疗可能遭到克扣，而有关系的则可以高枕无忧甚至用最好的药品器械。
医院之所以有这个操作空间，也正是由于医保机构的“简化管理”，反正你不审核我处方，只管人头指标，就必然造成这样的不规不矩。最后受害的都是平头百姓，而有权有势的从来就无妨，而医院居然还能够在此框架下扩大盈利，因为总还是可以克扣拔毛的平头百姓人多，需要超额伺候的关系户总是少数——号称人人平等的社会医保，最后执行成了极大的不平等！
基本医保还不同于商业保险，应更侧重于福利性质，别说能不能盈利，就算是办亏了也要兑现承诺，把病给治到位，国家用纳税人的钱在托底。可是我们的医保竟然办成了变相承包，不讲专业审核，只拿钱说话，你倒可以保证不亏了，却让百姓吃了大亏！连自负盈亏的商业医保都不带这么干的，要连这点专业性都没有，保准它卖不出半张保单！
畸形规定下继而生成的新型腐败链，继续保证权贵阶层的特权，还是只有无权无势的平民受害，早晚令人深恶痛绝，走上红十字会的老路。
基本医保本来是惠民的善事，我们期盼了很多年，如今总算渐渐普及，央视媒体也敲锣打鼓的可劲宣扬，我们也都以为终于乘上了完善福利的新船，没想到里面装的还是过去那些乌七八糟的东西！
看来大家先别忙着叫好，作为GDP排名第二的盛世强国，跟美国日本欧洲这些师兄弟的医保比一比，需要鼓掌的时候还远远没有到来。感谢那些专业和良知兼备的医生，能够作为内幕人士率先爆料，要知道在畸形的制度下，医疗从业者即便能够设法赚钱，最终也会成为受害人，患者受的气首先会撒在医疗一线，那些饱食终日的医保管理者可没有这个风险，专业人士应该第一个起来批评。而已经历了不公的民众，也不要仅仅试图塞红包找关系解决眼前问题，若不为自己呼吁，没有人能再替我们发出声音。
医保潜规则堵住医保“黑洞”必须让信息公开
虽然医患之间存在严重的信息不对称，但是只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解
近日，郑州一位市民反映，原郑州仁济肿瘤医院(现郑州和谐医院)与参保人勾结，把医保卡当成“提款机”，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经调查，这家医院3年涉嫌诈骗28人次，医保部门追回涉案金额14万余元。
冒名住院、分解住院、挂床住院、过度开药、重复就诊等骗保事件频频发生，暴露了我国医保管理制度的漏洞。目前，我国已经建立了覆盖全民的医保制度，编织起了全球最大的医保网，但医保资金管理仍很滞后，“救命钱”尚缺“安全阀”。
从理论上说，医保机构是患者利益的“代言人”。然而，我国医保机构的管理重点是控制患方报销，而非控制医方的过度治疗。管理者不像是患者的“代言人”，反而成了居民医疗费用报销的“检察官”，这无疑是一种“监管错位”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。因此，只有把监管重点方放在医疗机构，才能从源头上避免医保资金被侵蚀。
目前，我国的医保支付方式仍是按服务项目付费，这实质是在鼓励医生过度治疗。只要在医保报销目录范围内，医生就会想方设法多做项目，诱导消费。而国际上早已淘汰了这种落后的支付方式，普遍实行按疾病诊断相关组付费、按病种付费等。所以，不改革医保支付方式，“浪费型医疗”就不会终结。
当然，医保资金监管是一道世界性难题。由于医疗服务具有高度的专业性和技术性，医保机构很难评价医生的服务是否合理，因而在与医生的博弈中常常处于劣势。在信息不对称的情况下，医生拥有较大的“自由裁量权”。对于不利于己的政策，医生要么强调医学技术的局限性，要么强调疾病的特殊性，从而增加了医保控费的难度。而为了打破医疗机构的信息垄断，医保机构往往需要耗费大量的人力物力，才能跟踪掌握医疗成本、医疗行为等信息，由此导致了一场昂贵的“信息竞赛”。
那么，如何用最小的代价破除医疗机构的信息垄断？最好的办法就是公开信息。俗话说：“不怕不识货，就怕货比货。”虽然医患之间存在严重的信息不对称，但只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解。例如，在北京三甲医院中，同样是做冠状动脉搭桥手术，有的医院平均住院费不足7万元，有的却高达11万元。同样的手术，为何费用如此悬殊？医保部门顺藤摸瓜，就很容易发现漏洞，堵住不合理支出。而患者也能够在比较中进行鉴别，选择技术好、费用低的医院就医，逼迫靠增加消耗获利的医院节约费用。同时，医保部门向所有患者公开医保报销费用清单，让每位患者自己审查账目，如果发现不合理费用，可以举报并获得奖励。
阳光是最好的“防腐剂”，公开是最好的“监视器”。倘若医保机构能够以信息公开为突破口，建立专业监督与全民监督相结合的新机制，医保“黑洞”就不难堵住。