意外伤害医保可以报销吗？

专家回答（3）

• 一般的意外伤害是在医疗保险报销范围内的，但是打架斗殴、交通肇事、自杀自残、工伤及有责任方的意外伤害医保是不可以报销的，在新农合报销范围内，新农合报销比例5万元以内部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，以此类推。

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• 4种意外伤害可报销。根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：

  一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

  二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

  三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;

  四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

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• 医保一般是不报销意外的。根据我国《社保法》里的规定，应当由第三人负担的医疗费用是不纳入基本医疗保险基金的支付范围的。也就是说，由他人造成的意外伤害没法用医保报销。

  不过，有时第三方造成意外伤害，但却无法确定谁是第三方，或者第三方不支付赔偿费用。

  像这种情况的话，在人社部发布的《社会保险基金先行支付暂行办法》里有说明，个人是可以去向当地的社保机构进行书面申请，将伤病原因、第三方不支付医疗费或无法确定第三方的情况进行告知，让医保先行支付。而且对于超过第三方责任的部分医疗费用，也可以由医保支付。

  至于不涉及第三方的意外伤害，目前还没有明确的说明。所以医保是否能报销不涉及第三方的意外伤害，就得看各个地区的政策是怎样的了。

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